भेटघाट
प्रेस्क्रिप्सन
सम्पर्कमा आउनुहोस्
अहिले दर्ता गर्नुहोस्
नि: शुल्क दर्ता गर्नुहोस्
व्यक्तिगत विवरण अद्यावधिक गर्नुहोस्
तपाईंको व्यक्तिगत विवरण अद्यावधिक गर्न यो फारम प्रयोग गर्नुहोस्।
तपाईंको नाम के हो?
शीर्षक
पहिलो नाम
मध्य नाम(हरू)
यो एक वैकल्पिक क्षेत्र हो।
अन्तिम नाम
तपाईंको जन्म मिति के हो?
उदाहरणका लागि, 15 3 1984।
दिन
महिना
वर्ष
तपाईंको हालको यूके ठेगाना के हो?
यो एक वैकल्पिक प्रश्न हो।
भवन र सडक
शहर वा शहर
पोस्टकोड
तपाईं कसरी सम्पर्क गर्न चाहनुहुन्छ?
यो एक वैकल्पिक प्रश्न हो।
फोन नम्बर
मोबाइल नम्बर
इमेल ठेगाना
गोपनीयता सुरक्षा
यो फारम मार्फत पेश गरिएको जानकारी केवल तपाईंको अनुरोध प्रक्रिया को उद्देश्यको लागि प्रयोग गरिन्छ। प्रस्तुत जानकारीको सम्बन्धमा हामी तपाईंसँग सम्पर्कमा हुन सक्छौं।
म माथि वर्णन गरिएको उद्देश्यहरूको लागि प्रयोग गरिने मेरो जानकारीको लागि सहमति दिन्छु र गिफर्ड ड्राइभ सर्जरीमा यो अनलाइन फारम पेश गर्न चाहन्छु।
धन्यवाद! तपाईंको निवेदन प्राप्त भएको छ!
ओह! फारम बुझाउने क्रममा केही गडबडी भयो ।
मलाई मद्दत चाहिएको छ ...
15
एउटा अपोइन्टमेन्ट
पुनरावृत्ति प्रिस्क्रिप्शन
एक प्रिस्क्रिप्शन
एउटा बिरामी नोट
परीक्षण परिणाम प्राप्त गर्नुहोस्
नयाँ बिरामी
